制售假药、盗刷去世亲属社保卡、违规虚开药品、伪造票据骗取医保基金……8月13日，福建省医疗保障局通报省内十起欺诈骗保典型案例，部分涉事医疗机构被终止医保定点服务，有关涉事人员被移送司法机关处理。

一、福州市鼓楼尚医馆中医门诊部违规骗取医保基金

经查，鼓楼尚医馆中医门诊部存在制售假药、将非医保项目串换为医保项目进行结算、未备案医师冒用医保医师代码信息传送医疗费用等违法违规行为。医保部门依据《省本级基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议(基层机构)》第四十四条、第四十五条规定，《福州市职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议（2019年度）》第三十七条规定，对鼓楼尚医馆中医门诊部作出解除省、市医保定点服务协议并追回所涉违规费用，3年内同一地址或主要负责人负责的医疗机构不得申请医保定点的处理。同时，该机构制售假药行为被鼓楼区市场监督管理局查处，并移送福州市公安局鼓楼分局、福州市鼓楼区人民检察院等单位处理。

二、福州仓山区林某芬盗刷去世亲属社保卡骗取医保基金

经查，2020年1月13日至3月19日期间，林某芬隐瞒丈夫郑某涛已经去世的事实，以代理人身份在仓山区东升街道社区卫生服务中心冒卡结算34次，医疗费用总金额6550.76元，其中统筹基金支付6253.88元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第九十四条、《福州市基本医疗保险违法行为查处办法》第十七条规定，依法追回被盗刷的医保基金，并将该案移送福州市公安局仓山分局进一步调查处理。

三、厦门市参保人张某某套用他人社保卡骗取医保基金

经查，2018年以来，参保人张某某冒用多张他人社保卡到厦门大学附属中山医院、厦门大学附属第一医院就诊开药，涉嫌骗取医保基金10168.02元。2019年12月12日，厦门市思明区人民检察院批准逮捕张某某。2020年6月9日，厦门市思明区人民检察院对张某某涉嫌诈骗案提起公诉。2020年6月15日，厦门市思明区人民法院依照《中华人民共和国刑法》第二百六十六条、第六十五条第一款、第六十七条第三款、第六十四条的规定，判决张某某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年，并处罚金五千元；责令张某某退赔医保部门损失10168.02元。

四、漳州南靖县奎洋村卫生所违规虚开药品等骗取医保基金

经查，奎洋村卫生所于2019年8月1日至2020年4月30日期间，通过虚增药品入库、更改患者诊疗记录虚开药品及套刷亲属社保卡等手段，共骗取医保基金21794.22元。医保部门依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十三条、《中华人民共和国社会保险法》第八十七条及《漳州市医疗保障局行政处罚自由裁量标准（试行）》等规定，责令该卫生所退回骗取的医保基金21794.22元；处骗取金额3.5倍的罚款合计76279.77元；解除南靖县奎洋村卫生所医保延伸终端服务协议。

五、泉州两家医保定点零售药店违规为非医保定点零售药店代刷社保卡

经查，福建省民心医药连锁有限公司泉州市丰泽区津淮街分店、福建康佰家大药房连锁有限公司泉州市丰泽区六灌路分店两家医保定点零售药店存在违规集存医保卡、为泉州市东南医药溪边第二分店（非医保定点零售药店）代刷社保卡等违规行为。医保部门依据《泉州市基本医疗保险定点零售药店管理服务协议》第二十一条、第二十五条规定，终止该两家定点零售药店的医保服务协议。鉴于泉州市东南医药溪边第二分店系非医保定点零售药店，移送市场监督管理部门处理。

六、三明宁化县张某某购买虚假医疗资料骗取医保基金

经查，2010年初，三明市宁化县方田乡某村卫生所医生张某某购买了虚假的医疗资料，使用妻子王某某、同村村民刘某某的社保卡骗取医保基金54178.59元。张某某供认了罪行，认罪态度较好，并全额退回了骗取的医保基金54178.59元，该款项已存入宁化医保管理部基金专户。此案已移送宁化县公安局。

七、莆田仙游县壹加大药房为参保人违规套刷保健品

经查，2020年1月，仙游县壹加大药房有限公司存在正常营业时间执业药师不在岗销售处方药和为参保人刷社保卡购买保健品（脑白金）的违规行为。医保部门依据《莆田市医疗保障局莆田市卫生健康委员会关于修订完善医保定点医药机构量化管理办法的通知》（莆医综〔2019〕27号)规定，对仙游县壹加大药房有限公司作出扣12分、解除医保定点服务协议、3年内不得申请医保定点的处理，同时依法追回该零售药店违规金额378元。

八、南平市参保人卢某某伪造票据骗取医保基金

经查，2017年12月至2019年5月，卢某某在北京和南平两地重复参保，其在北京参加城镇职工医保报销医疗费用的同时，利用中介机构伪造的8张票据到南平市医保中心、中国人保财险南平分公司进行手工报销，骗取医保基金24.28万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条、《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定，卢某某持伪造发票骗取医保基金已涉嫌构成刑事犯罪。2020年2月6日，依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条，该案移送南平市公安局。南平市医保部门将被骗取的24.28万元医保基金全部追回。目前，公安部门正在对该案进行进一步调查。

九、龙岩长汀汀州新福音医院违规使用医保基金

经查，2019年至2020年初，长汀汀州新福音医院将应按部位计费的“雷火灸”项目按穴位数多计数量进行收费，重复收取“混合痔外剥内扎手术（复杂性）”“肛周常见疾病手术治疗”等肛肠科手术项目的费用，“小换药”按“中换药”超标准收费。通过多收费、重复收费、超标准收费、挂床住院等，违规骗取医保基金281793.23元。另外，该院内部管理混乱，未能及时完整提供医保部门稽核所需资料，且限期整改期满后仍无法完整提供稽核所需资料。医保部门依据《龙岩市基本医疗保险定点服务机构协议管理办法》第二十三条、《龙岩市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第二十九条规定，扣除支付给该院的医保基金281793.23元，暂停该院医保定点服务协议3个月，责令其立即整改。

十、龙岩上杭县临江镇钟峨祥药店骗取医保定点资格

经查，上杭县临江镇钟峨祥药店无法提供药店GSP证书和《药品经营许可证》等定点资格原始申报材料。医保部门依据2020年度《龙岩市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第十七条规定，取消上杭县临江镇钟峨祥药店定点零售药店刷卡资格，同时约谈药店负责人，责令其立即落实处理措施。